Genel hatlarıyla sağlık sigortaları, özel ve tamamlayıcı sağlık sigortası şeklinde ikiye ayrılır. Her iki sigorta türünün de kapsamı ve kapsam dışı olarak belirlediği alanlar değişiklik gösterir. Fakat ortaklaştıkları noktalar da bulunur. Genellikle sağlık sigortalarının kapsamı dışında kalan hastalıkları aşağıdaki gibi sıralayabiliriz.
Sağlık sigortası kapsam dışı hastalıklar
- Doğuştan/geçmişten gelen hastalıklar
- Poliçe öncesinde de var olan hastalıklar
- Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmayan harcamalar
- Anlaşmalı olmayan hastanelerde gerçekleşen harcamalar
- Estetik operasyonlar (Bazı poliçe kapsamlarına estetik ameliyatlar dahil edilebilir,
- İntihar girişimi nedenli tedavi masrafları
- İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu gibi özel kanunlarla sınırlanan alanlarda çalışan ve çalışma sonucu tedaviye ihtiyaç duyulan kişilerin sağlık masrafları
Burada sıraladığımız maddeler genel sınırlamaları içerir ancak bazı sigorta şirketleri, yukarıda yer alan hususlardan bazılarını kapsam dahilinde sayabilir. Yani bir poliçeye imza atmadan önce kapsamı dahilinde yer alan hususlara veya kapsam dışında bırakılan noktalara özel olarak dikkat edilmesi gerekir. Çünkü kapsam dışındaki teminatlar için sağlık hizmeti alınmak istenirse sigorta şirketi provizyon vermeyebilir.
Genel hatlarıyla kapsam dışında bırakılan noktalar dışında tamamlayıcı ve özel sağlık sigortalarının kendilerine has bazı kısıtlamaları bulunabilir. İlk olarak tamamlayıcı sağlık sigortası tarafından kapsam dışında bırakılan noktaları inceleyelim.
SGK’lı kişilerin, özel hastanelerde aldıkları hizmet karşılığında fark ücreti ödemesini engelleyen sağlık sigortası çeşidine tamamlayıcı sağlık sigortası adı verilir. TSS şeklinde kısaltılan tamamlayıcı sağlık sigortası, çok sayıda teminata sahiptir. Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında; laboratuvar tetkikleri, fizik tedavi, tomografi, kemoterapi, ameliyat ücretleri ya da refakatçi giderleri gibi çok sayıda farklı teminat bulunur. Poliçe başlangıç tarihi öncesinde bilinen, teşhisi konulan her türlü hastalık, sakatlık, rahatsızlıklar ve şikayet ile ilgili tanı, tedavi ve komplikasyon giderleri tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında karşılanmaz.
TSS kapsamı dışında kalan durumlar ise şöyle sıralanır:
- Check-up
- Diyetisyen
- Psikolojik destek
- Diş bakımı
- İlaç masrafları
- Diş tedavisi
- Doğum hizmetleri
- Gözlük veya lens
- Ambulans hizmetleri
- Tüp bebek tedavisi
Ancak bunlar da tıpkı genel olarak kapsam dışında bırakılan hususlar gibi teminatlarla güvence altına alınabilir. Örneğin; doğum, check-up, diyetisyen, psikolojik destek, diş tedavisi, tüp bebek tedavisi ve diş bakımı gibi konular için ek teminat alınabilir. Böylece talep edilen tedavilerin kapsam dışı kalmasının önüne geçilir.
Özel Sağlık Sigortası Neleri Karşılamaz?
Özel sağlık sigortası, hastalık veya herhangi bir sağlık sorunun ortaya çıkması durumunda devreye girip teminatlar kapsamında tüm ödemeleri karşılar. ÖSS şeklindeki kısaltmasıyla da sık sık anılan özel sağlık sigortasının kapsamında; doktor muayeneleri, ameliyatlar, evde tıbbi bakım hizmetleri, ilaç masrafları, doğum ve kemoterapi gibi çok sayıda farklı teminat yer alır.
Poliçe başlangıcından önce var olan hastalıklar ile ilgili muayene/tedavi/tetkik giderleri özel sağlık sigortası kapsamında karşılanmaz.. Buna ek olarak özel sağlık sigortasının genellikle karşılamadığı durumlar şunlardır:
- Doğuştan gelen hastalıklar, genetik rahatsızlıklar, mevcut sakatlıklar ve bunlara bağlı komplikasyonlar
- Sünnet
- Obeziteye yönelik tanı-tedavi-kontrol süreçleri ile diyetisyen, vücut/kütle ölçümü, vücut yağ oranı, gıda intolerans testleri gibi hizmetler çoğu poliçede kapsam dışındadır.
- Psikiyatrik muayene ve tedaviler, nöropsikiyatrik testler ve ilgili giderler poliçeye göre kapsam dışı tutulabilir.
- Tıbbi zorunluluk olmayan estetik müdahaleler ve bu işlemlere bağlı kontrol/komplikasyon giderleri karşılanmaz.
- Kırılma kusurları (miyop/hipermetrop/astigmat), şaşılık, göz kayması, görme tembelliği gibi durumlara yönelik tetkik/tedavi ve malzemeler poliçeye göre özel sağlık sigortasında kapsam dışı olabilir.
- Bazı rahatsızlıklar (ör. fıtık, tiroit, prostat, rahim hastalıkları gibi) poliçede kapsamda görünse bile, poliçe başlangıcından sonraki ilk 3 ay gibi bir “bekleme süresi” içinde ortaya çıkarsa ödeme yapılmayabilir.
Diş tedavisi, diş bakımı ve check-up hizmetleri de normal şartlarda kapsam dışıdır ama poliçene ek teminat ekleyerek güvence altına alınabilir. Örneğin doğum, check-up, diyetisyen, psikolojik destek, diş tedavisi/diş bakımı ve tüp bebek gibi başlıklar, sigorta şirketinin sunduğu ek paketlerle poliçeye dahil edilebilir. Böylece normalde kapsam dışında kalabilecek bu hizmetler için de poliçe şartları ve limitler dahilinde ödeme desteği sağlanır.
Bu nedenle de sigorta şirketinin hazırladığı poliçeye imza atmadan önce özel olarak teminatların şartlarının okunması gerekir. Poliçeni yaptırdıktan sonra yeniden bakmak istediğinde de sigortanı sorgulayabilirsin.
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Geçmiş Hastalıkları Kapsar mı?
Standart Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) poliçeleri geçmiş hastalıklarını kapsamaz. Sigorta şirketi hastanede onay verirken e-Nabız ve SGK kayıtlarını inceler; eğer hastalığın poliçe başlangıç tarihinden önce başlamışsa masraflarını ödemez.
Bununla birlikte, sigorta sektöründe istisnai bir ürün olarak geçmiş hastalıkları da kapsayan özel TSS poliçeleri bulabilirsin. Sadece belirli şirketler tarafından sunulan bu ürün, ek prim veya özel şartlar karşılığında mevcut kronik hastalıkların için de özel hastanelerde tedavi olmanı sağlar. Bu ürün her şirkette bulunmadığı için internetten rastgele alacağın bir poliçe işini görmeyebilir.