İnsanoğlu belli bir düzen içerisinde yaşamını sürdürürken nasıl, nelerin etkisi ile davranışlarını suistimale dönüştürmüş bilmek sanırım zor ancak ticaretin başladığı en eski dönemlerden M.Ö.300’lerden günümüze suiistimalin her daim var olduğu bilinen bir gerçek. Sigortacılığın ana konusu hasar değerlendirmesi sırasında bir sigortacının olmazsa olmaz görevi maliyetleri düşürürken sağlıklı bir inceleme sonrası suistimalin olup olmadığını tespit etmektir. Bunu sağlarken tabii ki teknolojinin desteği, tespite yönelik programlamaların kullanılması günümüz teknoloji çağında sigortacıların da olmazsa olmazıdır.

Sigorta suistimalleri sağlık, hayat dışı, hayat sigortası ayırt etmeksizin her türlü sigorta branşını etkilemekle birlikte özellikle bedeni hasar süreçlerinde uydurma kaza meydana getirmek, oluşan hasarı olduğundan fazla göstermeye çalışmak, yüksek tazminat ödemesi alabilmek için yanlış beyanda bulunmak gibi durumlarla organize suç zinciri şeklinde karşımıza çıkmaktadır.

Sigorta Sahteciliklerini Engelleme Bürosu 2020-2021 verilerine göre sürücü değişikliği suistimal oranı %26,99 ile başı çekerken sahte poliçe yoluyla yapılan suiistimallerin oranı %21,35’tir.

İsviçre’nin en büyük kaza sigorta kurumlarından biri olan SUVA (TheSwissNationalAccidentInsuranceFund) verilerine göreson yıllara bakıldığında; sadece sigorta dolandırıcılığı yapabilmek için şirket kurulumları yapıldığı, sahte iflaslar, yasadışı çalışma, hastaneler,

doktorlar ve terapistler tarafından yanlış hesaplanmış faturalar ile yoğun karşılaşıldığı ifade edilmektedir.

SİSEB’in sitesinde verilen haberturk.com’dan alınan haberde 2019 yılında Slovenya'da 21 yaşındaki bir kadın sigorta dolandırıcılığı yapmak için, ailesinin de yardımıyla elini bileğinden döner testereyle kesmekle suçlanmış,akrabalarının, kadını hastaneye götürüp elini dal budarken kestiği şeklinde bildirdiği, ailenin diğer dört üyesinin de gözaltına alındığı, daha sonra ikisinin serbest bırakıldığı aktarılmıştır.Sakatlığın kalıcı olabilmesi için kesilen eli yanlarında götürmedikleri, ancak daha sonra elin zamanında bulunup yerine dikildiğini de yetkililerce ifade edilmiştir.

Bu ve bunun benzeri suistimallerintespitinde bedeni hasar dosyalarında oluşan maliyetin önüne geçmek adına gerçek hasar ile sahte hasar ayrımının ciddiyetle yapılması önem arz etmektedir.

Bedeni hasar suistimallerinin tespiti için en önemli kaynak sigorta şirketlerine iletilen tıbbi evrakı inceleyerek destek veren medikal danışmanlık şirketleridir. Bu suistimallerin tespiti için en önemli kaynaklardan olan doktorlar, adli tıp uzmanlarından gelen bilgiler ve suistimal şüphesi sonrasında özel olarak bu suistimalleri tespit etmek için kurulmuş araştırma firmalarından da hizmet alınmaktadır.

Ülkemizdeki hekimlerin birçok ülkedeki meslektaşları ile önemli ortak sorunlarından biri adli raporlama konusundaki deneyim ve bilgi eksiklikleridir. Dolayısıyla bedeni tazminat dosyalarında tıbbi bilirkişi raporlarının adli tıp uzmanlarının kontrolünde hazırlanması kaçınılmaz olmaktadır. Ceza davalarında travma skorlaması, tazminat davalarında tedavi gideri, geçici işgöremezlik süresi (temporaryimpairment), efor kaybı tespitleri, sürekli sakatlık hallerinde oran hesaplaması (evaluationpermanentimpairment), ölüm hallerinde ölüm sebebinin belirlenmesi gibi konular doğrudan adli tıp uzmanlık alanlarıdır. Konuyla ilgili olarak gerektiğinde diğer tıp branşlarından ikinci görüş (secondopinion) da alınarak bedeni hasar dosyalarında medikal danışmanlık alınmaktadır.  Bedeni hasar ile sonuçlanan her türlü olayda (trafik kazaları, iş kazaları, diğer kazalar, kasten yaralama olayları, cinsel saldırı olayları, tıbbi uygulama hataları, ölümlü olaylar) medikal inceleme çalışmaları yaptırılmaktadır.

Son dönemde sigorta sektöründe, bedeni hasar süreçlerinde ve olayların suistimalle mücadelesinde, muallakta bekleyen, henüz tedavisi tamamlanmamış dosyalarda karşılaşılacak, olası minimal ve maksimal oranların tespiti ve/veya maluliyet oranı çıkıp çıkmayacağı ile ilgili gerekçeli rapor tanzimi yanında suiistimalin tespitine yönelik medikal danışmanların hekim kadrosu refakatinde, zarar görenin ilgili uzmanlar tarafından yerinde muayeneleri de gerçekleştirilerek son durumlarının tespiti sağlanmaktadır.

Süreç içerisinde öncelikli olarak olası suistimal ve sahtekârlıklara ilişkin ihtimalleri göz önünde bulundurmak gerekmektedir. Bu doğrultuda, bedeni hasar tazminatına ilişkin olarak sıklıkla karşılaşılan suistimal ve sahtekârlık yöntemleri şu şekilde sıralanabilir:

- Sahte veya metinde oynanmış tutanak tanzimi,

- Sahte belge, imza ve beyan durumları,

- Poliçe başlangıç tarihinden önce meydana gelen hasarlar,

- Planlanmış/organize/anlaşmalı hasarlar,

- Abartılmış fatura suistimalleri,

- Sahte yaralanma suistimalleri,

- Gereksiz tedavi gideri suistimalleri,

- Sağlık hizmeti sunucusu suistimalleri.

Mevcut ve olası suistimallerin tespit edilmesi ve önlenmesi adına atılabilecek en önemli adım gerekli tüm kontrol noktaları ile donatılmış yeterli bir bilgi işlem sistemi ve yazılımlara sahip olmak ve bu yazılımların sürekli olarak güncellenmelerini sağlamaktır. Dolayısı ile kullanılan bilgi işlem sisteminin etkinliği ve yeterliliği kadar, söz konusu sisteme tanımlanmış kontrol noktalarının da etkinliği ve güncelliği önem arz etmektedir.

Bir hasarın suistimal şüphesi dolayısı ile reddedilmesi halinde, 6102 sayılı Kanun’un 1409’uncu maddesi uyarınca ispat yükü sigortacıya verildiğinden ötürü şirketin söz konusu durumu kesin kanıtlarla ispatlaması ve red işlemine ilişkin yasal dayanakların da mevcut olması gerekir.

Ne şekilde bir yapılanmaya gidilirse gidilsin, sahte hasarlara ilişkin şirket bünyesinde ayrı bir farkındalık oluşturulması hususunun ihmal edilmemesi önemlidir.